Innmeldingsskjema medlem

Navn på organisasjonen

Organisasjonsnummer

E-post

Telefonnummer

(###)

###

####

Kontonummer

Kontaktperson

Fornavn

Etternavn

E-post kontaktperson

Addresse for fakturering

Adresse 1

Adresse 2

Poststed

Delstat/provins

Postnummer

Land

Organisasjonen har musikkterapeut

JA

NEI

Dersom ja

Navn på musikkterapeut

Fornavn

Etternavn

Telefonnummer musikkterapeut

(###)

###

####

E-post adresse musikkterapeut

Dersom nei

Er organisasjonen interessert i musikkterapeut?

JA

NEI

Hvordan er musikktilbodet organisert? Brukarstyrt, musikkpedagog, studenter osv.

Kvar fekk du høyre om Gjenklang?

Øystein Lydvo